1.手術室への出入りの仕方
手術室は何が他の区域と比べてクリーンなのか
感染対策において、ゾーニング(zoning)の考え方は重要です。清潔のレベルに応じて区域を分けて、出入りを制限したり、入り方を特別にします。以前の考え方によるゾーニングでは履き物を取り替え、衣服を取り替えるかガウンを上から着用して、マスクと帽子を着用して清潔区域に入ることが基本でした。床と体の表面がきれいであるという考え方です。現在の考え方は、手術室の中は、床がきれいなのではなく、空気がきれいであるという考え方です。以前は落下細菌検査こそがクリーン度の判定基準でしたが、現在は、パーティクルカウンターで測定する浮遊している粒子の数がクリーン度の基準です。床から院内感染が起こったという証拠はありません。それどころか、術野からこぼれた血液や体液をスリッパで踏んでそのスリッパで、あちこちに血液汚染を広げないことが重要です(手術室の床の方が、他の院内のエリアより汚染されていることが多い)。
我々のするべき事は、スリッパの履き替えではなく、空気のクリーン度を保つために、出入りを最小限にし、出入りの時にドアをきちんと閉めること、清潔領域で走って埃を舞いあげないことです。
当院は一足性（院内では手術室内も手術室外も同じ履き物で歩く）を実施しています。床の汚染が予想される場合は、あらかじめ、靴袋を着用してください。
接触感染の防止は最重要
手術室内でもスタンダードプリコーションを守ることはきわめて重要です。手術室の外回りの看護師の陰部に定着した溶連菌から次々と手術患者が創部感染を起こしたという有名な報告がCDCから出されています(Streptococcal Wound Infections Caused by a Vaginal Carrier. JAMA, May 21, 1982-Vol 247, No19 2680-82)。接触感染の一番大きな原因は、医療従事者の手です。手術室にはいるときには、必ず手洗いをすることは重要です。
何時手を洗うかも重要です。帽子、マスク、ゴーグルを着用するときにどうしても手が頭髪や顔面に接触します。はじめの手洗いは、帽子、マスク、ゴーグルをきちんと着用した直後に、行うべきです。
2003年6月に出された、CDCの環境に関する感染対策のガイドライン(Guidelines for Environmental Infection Control in Health-Care Facilities)では、ドアノブ、ベッド柵、電気のスイッチなどの、みんなが頻繁に触るものの表面(high-touch surfaces)は他のの表面よりも頻繁に拭き掃除をするように勧告をしています。high-touch surfacesに触れた場合は手が汚れる可能性が高くなります。
術衣についての勧告はない
当院では以前からの取り決めで、手術室にはいるときは、手術室専用の上下の術衣を着用することになっています。CDCのガイドラインによれば、手術室スタッフの衣服は、何日続けて着て良いか、家で各自が洗濯するか、手術室外へ出るときにいちいち着替えるかは未解決の問題です。現在のところどちらでも良いと言うことになっています。術衣は、通常は患者様の皮膚に触れるものではありません。体位をとるときなどに、創部以外の健常な皮膚に触れることはあるかもしれません。そう考えても、感染対策のリスク分類上は、「低リスク」に分類され、洗浄して乾燥していればよいことになっています。
（万が一血液汚染などが起これば、消毒が必要です。当院では、「感染性リネン」として青ビニール袋に入れて、洗濯室におろし、80度10分のサイクルを含む洗濯機で洗い、消毒します。）
当院での、手術室内での服装は、標準の術衣、キャップ、サージカルマスク、ゴーグルです。靴と靴下は自分のものでもかまいません。素足にサンダルでは、血液や体液が滴下したときに足が、暴露しますので、少なくとも靴を履くか、靴袋で保護してください。
腕時計は必ず外す
院内で、医療業務を開始するに当たって、まずはじめにするのは、腕時計を外すことです。手を洗うことが医療従事者にとっては感染対策上一番重要な行為ですが、腕時計をしていては、手首まできちんと手洗いをすることは困難です。さらに手首までしっかりとペーパータオルで拭くことも困難になります。腕時計をしていては、洗浄も乾燥も不十分な手で医療行為を行うことになります。
また、腕時計を外すことは、自分は、手洗いをきちんと行い感染対策に配慮しながら医療行為を行うことの意思表示でもあります。感染対策に詳しい、病理学の堤教授の著書の中に、「腕時計をした医者には近づくな」という見出しがあります。このエッセイは、朝日新聞の関西版に連載しており、多くの一般の国民が読んでいると思われます。
注射薬を詰めたり、注射したり、硬膜外チューブを挿入したり、中心静脈カテーテルを挿入したり、動脈ライン・静脈ラインを確保したり、麻酔業務で腕時計をして良い業務などありません。
2.何時手を洗うか？
手指衛生(石けんと流水で手を洗う、又はウェルパス等で手を消毒する）を行う事は、感染対策上きわめて重要な行為ですが、回数が多ければよいと言うわけではありません。合併症として、接触性皮膚炎(手荒れ)を起こし、皮膚炎を起こした手は、細菌が付着しやすくなりかえって逆効果になることもあります。やはり、何時手を洗うかを明確にして、必要十分な手洗いを過不足無く行う必要があります。
極簡単に言えば、清潔操作の前、汚染物との接触のあとに、手指衛生を行います。現在では、手指衛生と手袋の着用を一連の流れで行うため、手指衛生→手袋着用→処置→手袋外し→手指衛生となります。清潔操作のあとの手指衛生と汚染物との接触の前の手指衛生は省略が可能と思われます。
3.手の保護
まじめにウェルパスや手洗いを行うと、1日か2日で多かれ少なかれ手荒れが生じてきます。予防を行うことはきわめて重要で、当院では、尿素軟膏(アセチロール)を希望者に無料で配給しています。1日の仕事の開始前に1ｇ、終了後に1ｇを手に擦り込んでください。それでも手荒れが悪化するときは、皮膚科にご相談ください。
4.ウェルパスの使い方
ウェルパスに代表される擦り込み式速乾性手指消毒薬は、今や、感染対策上最も重要な薬剤となっています。CDCが2002年10月に発表した、新しい手洗いのためのガイドラインでは、手が肉眼的に汚れていなければ、ウェルパスを使用することをまず第一に勧めています。これにより、石けんと流水による手洗いより、ウェルパスを第１選択とする考えが、定着しています。
ただし、ウェルパスは正しく使用しなければ、十分な感染予防効果がありません。まず気をつけてほしいのは、使う量です。ポンプの頭をしっかりと最後まで押すと、３mlのウェルパスが出てきます。３mlはかなり多いので、片手でこぼれないように溜めておくのがやっとの量です。それを手に十分擦り込みます。①手のひら②手の甲③指先・爪の間④指の間⑤親指のねじり洗い⑥手首のねじり洗いのすべてを確実に行います。ゆっくりと擦り込んでも３mlのウェルパスは簡単には乾きません。結局すべての擦り込みを終了しても、手がまだ濡れていて、手を左右に振って乾かす必要があります。
5.床にものを置かない
床はリスク分類では「最小リスク」で消毒する必要はありません。いくら消毒しても、時間とともに菌が落下して汚染されます。特に手術室では、血液や体液によっても汚染されます。そのため、床にものを置いたり、電源コード、モニターのライン(自動血圧計の耐圧チューブ、心電図のリード線、パルスオキシメーターのコード、直腸体温計のコード、麻酔ガスモニターのサンプリングチューブなど)、麻酔ガスのパイピングなどが床を這うのは原則的にはやめるべきです。
電源コードは、使用の前後にコンセントに差し込んだり、抜いたり手で触ります。いつも床を這わせていて、ろくに洗っていないものを手で触れた後は、きちんとした手洗いが必要です。皆さん手を洗っていますでしょうか。
特にモニターのライン類は、患者様の健常な皮膚に接触する可能性があり消毒はいりませんが、洗浄して乾いている必要があります。消毒のイソジンが付着して茶色になったものが、床に何度も落ちてさらに汚染されたものを患者さんに取り付けるようなことがないように注意が必要です。心電図のリード線は意外と汚れています。時に、アルコールなどで汚染を除去するとともに、日常的には床に落とさないような注意が必要です。
同様に、脱着可能な手術台の「手台」「Ｌ字リヒカ」など、外した後に床に置くことをよく見かけます。洗浄など十分しないまま次の患者様に使用しているようです。見た目にきれいで乾燥していればよいですが、床に置くのは絶対にやめましょう。「置く台がない」場合は、ワゴンなどを用意してもらいましょう。
6.患者様の手術室入室
当院の手術室では、2008年4月現在、病棟からのストレッチャーのまま、各手術室の手術台の横まで、病棟の看護師が付き添って入室します。このとき、病棟の看護師は、靴の履き替えやガウンの着用、キャップやマスクの着用などはしません。患者様の手術台への移動時は、転落などがないように介助を行います。特別にドレーンや創を有する患者様以外は、健康な皮膚との接触ですので、感染対策上のリスクは高くありません。しかし、2002年10月のCDCガイドラインでは、ベッド移動のような患者様の正常な皮膚や衣服との接触でも後から、手洗いをするように勧告しています。移動の介助でも手袋の着用が必要です。
7.静脈路の確保
血管を穿刺する手技は、侵襲的な手技で、患者様の健康な皮膚を貫き細菌の侵入門戸をつくることになり、感染をもたらす可能性があります。また、医療従事者が血液に触れる可能性が常にあります。ウェルパスによる手指消毒と、手袋の着用は必須です。静脈の位置を触診で探す場合など、手袋を着用していては、わかりにくい場合がありますが、訓練で、ほとんどの場合可能となります。
皮膚の消毒は酒精綿で行います。刺入予定部を中心に同心円状に円を徐々に拡大しながら、外側へと消毒範囲を広げてゆきます。
手術室では、大部分が静脈留置針の挿入ですので、血管内に挿入後、内側の金属針を引き抜きます。引き抜いた金属針はすぐに、あらかじめすぐ横に用意した、針捨て容器に直接廃棄します。安全機構付きの針の場合は、逆流を確認し金属針を引き抜いた後、すみやかに、安全装置を働かせて、針を安全な状態にします。
留置した針と、点滴ルートの接続は、介助者に手伝ってもらうことを原則とします。留置針から逆流した血液に触れないように、ペアンなどの鉗子で針を押さえることが推奨されます。使用した鉗子は、毎回消毒することが原則です（酒精綿で十分清拭するだけでも良い）。もちろん介助者は手指消毒後に手袋を着用してから介助します。
使用した酒精綿は、血液が付着していても燃えるゴミに廃棄してかまいません。
一度挿入した末梢静脈留置針の有効期間は、4日間です。静脈留置針の上に貼ったオプサイト（IV3000)にマジックで4日後の日付と挿入した時刻を書き込みます。
8.体位交換
側臥位、腹臥位の手術や、硬膜外麻酔・脊髄くも膜下麻酔などの側臥位をとるときには、狭い手術台の上で安全に体位交換を行うために、ベッドの両側に医師又は、看護師が立ち頭側に麻酔科医が立ちます。通常は、患者様の健康な皮膚に触れることが多いですが、粘膜や顔面、陰部に手が触れることもあります。手袋の着用が必要です。直後に手袋を外して手指消毒を行うべきです。ドレーンがすでに挿入されている場合や、術後の場合は、より汚染のリスクが高くなりますので、確実に手袋を着用して体位交換を介助すべきです。
9.硬膜外チューブの挿入、脊髄くも膜下麻酔
感染の予防
硬膜外穿刺も腰椎穿刺も侵襲的な手技なので、感染を起こす危険性はあります。無菌操作の徹底と、抗菌薬の予防投与が、通常考えられる予防法です。他の侵襲的な手技に習えば、硬膜外穿刺を行う直前に抗菌薬が投与されていることが望ましいです。しかし、手術の感染予防がメインですので、硬膜外挿入や、体位交換、術者の手洗いなどで時間が超過し、術者が執刀するときに抗菌薬の血中濃度が低下していては何にもなりません。このタイミングは当院ではまだ決定していません。硬膜外投与までに抗菌薬が点滴され、３０分以内に執刀が開始出来れば、ベストと思います。
背部のマーキング
腸骨稜を触知してJacoby線や肩甲骨尾側端を結ぶ線を引き、極突起をマーキングする際に、手袋の着用が必要です。マーキングの終了後に手袋を外して、手指消毒が必要です。
手指消毒
消毒を行う前に、ウェルパスで最低1回は手指消毒を行います。滅菌手袋の着用だけでは不十分です。必ずウェルパスで手指消毒を行い乾燥してから、手袋を着用します。手術室での硬膜外チューブの挿入時は、現時点では、滅菌ガウンを着用していません。カテーテルの挿入なので、理想的には滅菌ガウンを着用して行う手技に属すると思われます。今後の検討が必要です。
背部の消毒
硬膜外チューブの挿入には硬膜外麻酔用のキット、脊髄くも膜下麻酔には腰椎麻酔用キットをそれぞれ用います。キットの中には、スポンジブラシが2本と、消毒薬を入れる、カップが入っています。カップの中にネオヨジンを7分目まで注入してもらいスポンジブラシに十分しみこませて、患者様の背中を消毒します。このとき、刺入予定部を中心に同心円状に円を描きながら、徐々に円を拡大して消毒範囲を拡大してゆきます。ブラシは必ず1方向に動かし、戻してはいけません。上下や左右に直線的な消毒をしてはいけません。1回目に十分広い範囲を消毒し、2回目は同様に中心部から消毒しますが、1回目の消毒範囲より内側で消毒を終わります。
10.気管挿管時の感染対策
患者様が入室してから、挿管が終了するまでは様々な処置が続くので、手袋は着用していることが多くなります。手袋の着用は処置毎に必要であれば、その都度新しいものを着用します。
バッグアンドマスクでは両手に必ず手袋を着用します。
挿管時にクロスフィンガーを行った右手でむやみにバッグやボールペンなどを触るのは避けましょう。理想的には、挿管チューブを挿入した直後に右手の手袋は外すのがよいです。しかし、挿管直後は、換気を行ったり、余裕がない場合が多いので、出来るだけ早い時期に右手の手袋を外すように心がけてください。いつまでも手袋を着用していると言うことは、患者様の唾液を麻酔機のバッグや気化器などにたくさん付着させることになります。チューブを絆創膏で固定するときに、手袋が汚染されていると、絆創膏も汚染されることになります。
挿管時に使用した、喉頭鏡のブレードは血液や唾液や痰などが付着していることが多いので、使用後は周囲を汚染しないようにすぐにビニール袋や手袋などで包み込み、麻酔科ワゴンの下段に置きます。もしエアウェイなどを使用しても同様にビニール袋などに入れて、麻酔科ワゴンの下段に置きます。麻酔科ワゴンの上段は、基本的には清潔なものを取り扱います。
11.抜管時の感染対策
抜管時は、患者様が咳き込むことも多く、飛沫を浴びることもあるので、ゴーグルの着用は必須です。また、引き抜いた挿管チューブには痰や唾液などが大量に付着している場合があるので、すぐにビニール袋などで包んで、感染性廃棄物に捨ててください。
12.バルンカテーテルの取り扱い
導尿に用いるバルンカテーテルと排尿バッグは現在、一体となり取り外しできない閉鎖システムを採用しています。排尿バッグは、たまった尿を捨てるための廃液ドレーンが下部についています。排尿バッグの外側が汚染されていると、廃液ドレーンから逆行性にバッグ内が汚染される可能性があります。排尿バッグを床に置くことは厳禁です。また、バッグからバルンカテーテルさらには膀胱へと逆流をさせないために、排尿バッグは常に体より低い位置に維持します。ベッド移動時などどうしても排尿バッグを体より高くするときは、カテーテルをクランプします。クランプを続けると尿が膀胱にうっ滞するので、移動などが終わり次第、体より低い位置に戻して、クランプを解放します。
13.注射、点滴など
注射薬や点滴を取り扱うときは、手指衛生を行って手袋を着用します。
アンプルは開ける前に酒精綿で開口部の周辺を消毒します。
バイアルは蓋を外したあとゴムの部分を酒精綿で消毒してから薬液を吸引します。
プラボトルの点滴はシールを剥がしたあとは清潔なので、消毒せずに点滴セットの針を刺してもよいです。ただし、シールを剥がしてから時間がたったり、他の薬剤を注入したり操作を加えたあとは、酒精綿で消毒してから針を刺します。
シュアプラグから薬液を注入するときは必ず酒精綿で消毒してから、注射器をセットします。
これらで使用する酒精綿は、1回の消毒で使い捨てます。ただし、一度に複数のアンプルを開けるときなどは、一連の動作を1枚の酒精綿で行ってもかまいません。
14.ゴーグルの着用
術中は、術野から血液や体液が飛沫してくることもあり、目の保護は重要です。基本的には、患者様の入室から退室まで、ゴーグルを着用し続けることを推奨します。
15.抗菌薬の予防投与
当院では、抗菌薬の予防投与を、手術室入室後、執刀までの間に麻酔科医が行っています。多くの場合、気管挿管終了後にソルラクトなどの補液を一時中断して、点滴セットを差し替えて、抗菌薬を投与しています。具体的な内容は以下の通りです。
抗菌薬の選択
下部消化管（結腸・直腸・虫垂炎など）はリリアジン（セフメタゾール：CMZ)、
それ以外はラセナゾリン（セファゾリン：CEZ)、
敗血症や化膿性の疾患で治療が必要な場合はそれぞれの主治医の指示で決定します。
（通常の手術では表皮の菌を対象にします。下部消化管の手術では、腸内細菌も対象にする必要があります。）
抗菌薬の投与量
CMZもCEZも腎機能障害時は投与間隔を延長して調節する薬剤です。そのため、初期投与量は、体重によって決定します（高齢だから減量するとか、腎機能が悪いから減量すると言うことではありません）。おおむね、60kg以上で2g、それ以下で1gとしています。生食100mLに溶解して、10分から20分で投与します。初回投与の終了後、電子カルテに入力します。[診療記録]－[テンプレート]－[共通]－[抗菌薬]とクリックし[初回投与観察表]をダブルクリックします。テンプレートの内容に必要なチェックを入れて[決定]を押してください。
2回目以降の投与
通常の腎機能の場合、3から4時間後に1回目と同量の抗菌薬を投与します。それより早く手術が終了した場合は2回目の投与は必要ありません。腎機能障害がある場合、クレアチニンクリアランスの推測値を計算で求めます。
男性のクレアチニンクリアランス推測値＝(140 - 年齢)×理想体重(kg)／（72×血清クレアチニン濃度(mg/dL)）
女性のクレアチニンクリアランス推測値＝男性の推測値×0.85
理想体重(kg)＝（身長(m)）2×22
クレアチニンクリアランス推測値が50より大きければ通常通り。10～50の場合は5から6時間に1回追加します。10より小さい場合は通常追加投与はしません。慢性透析中の場合も通常追加投与はしません。
Ver 1.0.0 ２００８/04/26 初版（by 高桑良平）
